Übersicht zur Leistungsgruppenprüfung und OPS-Strukturprüfung (LOPS-RL) für das Krankenhausmanagement

Die LOPS-Prüfung basiert auf § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V und regelt die Überprüfung der Einhaltung von Qualitätskriterien für Leistungsgruppen sowie der Strukturmerkmale von OPS-Kodes. Die LOPS-Richtlinie (gültig ab 24.05.2025) wurde durch das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz eingeführt und löst die bisherige StrOPS-RL ab. Ziel ist die Sicherstellung einer qualitätsgesicherten, bundesweit einheitlichen Versorgung und die Voraussetzung zur Abrechnung entsprechender Leistungen mit den Krankenkassen.

Für die OPS-Strukturprüfung ist das Krankenhaus selbst verantwortlich. Es muss den Auftrag an den zuständigen Medizinischen Dienst stellen. Die Leistungsgruppenprüfung hingegen wird durch die zuständige Landesbehörde oder durch die Krankenkassen veranlasst – in der Regel bei neuen Versorgungsverträgen oder Zuweisung von Leistungsgruppen.

• Turnusgemäße Prüfung
• Wiederholungsprüfung bei vorheriger Nichterfüllung
• Prüfung bei erstmaliger oder erneuter Leistungserbringung, bei Standortwechsel oder bei neuer Abrechnungsrelevanz

Der Prüfprozess beginnt mit der Antragsstellung durch das Krankenhaus mittels Formular (Anlage 1). Anschließend müssen die Strukturdaten der Leistungsgruppen (Anlage 2) und der OPS-Kodes (Anlage 3) eingereicht werden. Ergänzend sind die geforderten Nachweise gemäß den Anlagen 4 bis 6 bereitzustellen, darunter Qualifikationsnachweise, Geräteausstattung und Dienstpläne.

Der Medizinische Dienst prüft die Unterlagen, bei Bedarf auch im Rahmen einer ergänzenden Vor-Ort-Prüfung. Nach Abschluss der Prüfung ergeht ein Bescheid sowie eine Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale (Anlage 9).

Die Bescheinigung ist in der Regel für ein Jahr gültig. Für bestimmte OPS-Kodes mit geringeren Änderungsrisiken gilt eine Gültigkeitsdauer von zwei Jahren (Anlage 8). Bei Änderungen der Leistungserbringung – wie Umzug, Trägerwechsel oder Nichterfüllung – sind die dafür vorgesehenen Mitteilungsformulare (Anlage 10) unverzüglich, spätestens aber nach einem Monat, an den Medizinischen Dienst zu senden.

Die Anträge müssen vollständig und korrekt ausgefüllt sowie durch die Geschäftsführung des Krankenhauses unterzeichnet sein. Alle geforderten Unterlagen müssen in der jeweils aktuellen Version eingereicht werden. Die Einhaltung der formalen Vorgaben ist Voraussetzung für die Anerkennung durch den Medizinischen Dienst.

Sicherstellung der Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen gemäß § 275a SGB V
Verantwortung für die Einhaltung von Fristen, Vollständigkeit und Richtigkeit der Anträge und Nachweise
Strategische Entscheidung über die Beantragung von OPS-Kodes und Planung von Leistungsgruppen

Einrichtung eines projektbezogenen Lenkungskreises oder einer festen interdisziplinären Arbeitsgruppe (Medizincontrolling, ärztliche Leitung, Pflege, Technik, IT)
Definition interner Zuständigkeiten (z. B. wer pflegt Strukturdaten, wer sammelt Nachweise)
Koordination der Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst

Prüfung der aktuellen LOPS-Richtlinie und Anlagen
Auswahl der zutreffenden Prüfart (z. B. turnusgemäß, erstmalig, Wiederholung)
Vollständige Antragstellung mit den Formularen gemäß Anlage 1 und ggf. Mitteilungen gemäß Anlage 10

Sammlung und Aktualisierung aller geforderten Nachweise (z. B. Qualifikationen, SOPs, Geräte, Dienstpläne)
Erstellung und Pflege der Strukturdatenbögen (Anlage 2 und 3)
Sicherstellung der Plausibilität und Konsistenz der eingereichten Unterlagen

Interne Kommunikation zu Status, Risiken und Fristen
Kommunikation mit dem zuständigen MD
Dokumentation aller Einreichungen und Bescheide
Weitergabe der Bescheinigungen an die Kassen, bei Bedarf auch an Landesbehörden und Träger

Überwachung der Gültigkeit der Bescheinigungen (i. d. R. 1 Jahr, bei bestimmten OPS-Kodes 2 Jahre)
Termingerechte Wiederholungsanträge bei Ablauf oder Änderungen
Unverzügliche Meldung bei Nichterfüllung von Strukturmerkmalen

Fazit:
Das Krankenhausmanagement muss die LPOS-RL als zentralen Steuerungsprozess begreifen. Es trägt die Gesamtverantwortung für Anträge, Nachweise, Kommunikation und Fristenkontrolle – mit dem Ziel, die Abrechnungsfähigkeit spezialisierter Krankenhausleistungen zu sichern. Ein strukturierter Projektansatz ist hierfür zwingend erforderlich.