Vergütung außerhalb des Versorgungsauftrags: Unterlassene MD-Prüfung geht zulasten der Krankenkasse

Das Hessische Landessozialgericht hat den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses außerhalb des Versorgungsauftrags bestätigt, weil die Krankenkasse eine zentrale medizinische Frage nicht über den Medizinischen Dienst prüfen ließ (Urteil vom 27.11.2025 – L 8 KR 8/22). Streitpunkt war, ob eine Notfallbehandlung nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorlag.

In dem Fall wurde ein Versicherter mit Verdacht auf Schlaganfall eingeliefert. Nach Diagnose eines malignen Hirninfarkts erfolgte zwei Tage später eine neurochirurgische Operation (Hemikraniotomie). Das Krankenhaus rechnete rund 61.000 Euro ab. Die Krankenkasse zahlte nur teilweise. Die neurochirurgische Leistung falle nicht in den Versorgungsauftrag, zudem liege wegen 48 Stunden zwischen Aufnahme und Operation kein Notfall vor und eine Verlegung sei möglich gewesen. Das Krankenhaus begründete die Notfallbehandlung medizinisch, die Krankenkasse blieb bei ihrer Auffassung und beauftragte den MD nicht.

Das Sozialgericht Marburg gab zunächst der Krankenkasse Recht. Das LSG hob den Gerichtsbescheid auf und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung von 54.635,73 Euro zuzüglich Zinsen. Das Gericht stellte fest, dass die Notfallfrage rein medizinisch ist. Wegen der versäumten, fristgerechten MD-Prüfung konnten medizinische Zweifel nicht aufgeklärt werden und gingen zulasten der Krankenkasse.