Zur prozessualen Bedeutung der medizinischen Behandlungsdokumentation

WIENKE & BECKER – Köln

Die medizinische Behandlungsdokumentation ist in Arzthaftungsprozessen regelmäßig von entscheidender Bedeutung. In erster Linie dient sie der objektiven Rekonstruktion des medizinischen Sachverhalts. Dabei gilt: Ist eine dokumentationspflichtige Maßnahme nicht doku-mentiert, wird davon ausgegangen, dass die Maßnahme auch nicht durchgeführt wurde, vgl. § 630 h Abs. 3 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch). Zu den wesentlichen dokumentationspflichtigen Aspekten zählen die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien, Eingriffe sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Bei interventionellen oder operativen Eingriffen kommt es regelmäßig auf die dokumentierten Inhalte des jeweiligen Eingriffs im OP-Bericht und die Aufklärungsdokumentation in Form von Aufklärungsbögen an. Doch was geschieht eigentlich, wenn die maßgeblichen Behandlungsunterlagen (z.B. OP-Bericht und Aufklärungsbogen)  im Zeitpunkt des Prozesses bereits vernichtet wurden? …