S 5 KR 336/20 | Sozialgericht Nürnberg, Urteil vom 24.01.2022 

Zu Unrecht verlangt die Krankenkasse, dass eine intensivmedizinische Beatmung der Versicherten, für die das Heimbeatmungsgerät von vorneherein nicht geeignet gewesen sei, vorliegen müsse...

Nicht selten wehren sich die Krankenkassen auch dann noch gegen eine – aus ihrer Sicht – überhöhte Krankenhausrechnung, wenn sich im Laufe eines Gerichtsprozesses ergibt, dass die Kodierung des Krankenhauses zwar falsch war, sich der Vergütungsanspruch jedoch aus einem während des Gerichtsverfahrens eingeholten Gutachten ergibt. Der Argumentation liegt dabei ein Verständnis der BSG-Rechtsprechung zugrunde, dem das LSG Baden-Württemberg kürzlich entgegengetreten ist (Urteil vom 20.05.2022, Az. L 4 KR 4017/20)...

Mit Urteil vom 26. April 2022 – B 1 KR 15/21 R hat das BSG entschieden, dass Krankenhäuser wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrags nicht auf Dritte auslagern dürfen. Dabei ging es konkret um ein Krankenhaus mit dem Versorgungsauftrag für Strahlentherapie, das keine betreffende Fachabteilung mehr betrieb, sondern die Bestrahlung durch eine in unmittelbarer Nähe befindliche ambulante Strahlentherapiepraxis erbringen ließ...

Nachfolgend geben wir Kodierfachkräften und Medizincontrollern einen ständig aktualisierten Überblick über kostenfreie und kostenpflichtige Kodierhilfen, Kodierleitfäden und Kodierrichtlinien für das Jahr 2022:

Das Katholische Krankenhaus Hagen gehört zu Tiplus treuesten Kunden seit der ersten Stunde. Daher freuen wir uns sehr, dass wir nach sechs Jahren erfolgreicher Zusammenarbeit, gemeinsam einen Anwender:innen-Bericht auf den Weg gebracht haben. Bereits früh erkannte das Katholische Krankenhaus Hagen die Potentiale der fallbegleitenden Kodierung, begann die internen Abläufe danach auszurichten und MOMO als Unterstützung in den Arbeitsalltag seiner Fallmanager:innen zu integrieren. Eine konsequente Fallbegleitung kann sowohl die Qualität der Dokumentation als auch die Wirtschaftlichkeit einer Klinik maßgeblich verbessern. Sie ermöglicht eine lückenlos dokumentierte und korrekt kodierte Abrechnung sowie eine bessere Steuerung und Optimierung des Verweildauermanagements. Die Kodierfachkräfte in Hagen nutzen MOMO zudem für ein konsequentes MD-Management. MOMOs Einzelfallansicht zeigt übersichtlich, an welchen ICD-Kodes und Prozeduren die Beanstandung eines Falls gegebenenfalls hängen könnte. So können diese Fälle gezielt überprüft und im Anschluss entsprechend belegt werden...

Die aktuelle Fassung der Richtlinie „regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS‒Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ als Grundlage der Strukturprüfung nach § 275d Sozialgesetzbuch (SGB) V, macht den Krankenhausträgern das Leben nicht einfacher: es gibt offene datenschutzrechtlichen Fragen (Abruf-Nr. 48440958) und die Richtline birgt eine Reihe praxisrelevanter Herausforderungen bei der Strukturprüfung...

Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Dies gilt auch, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchgeführt hatte.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, Aktenzeichen B 1 KR 5/21 R...

elektronische-Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung (eVV) vom 09.03.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

in Bezug auf die

• 1.Änderungsvereinbarung zu der Vereinbarung gemäß § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 KHG über bundeseinheitliche Regelungen zur elektronischen Übermittlung von Unterlagen der gesamten zwischen Krankenhäusern und Medizinischen Diensten im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung ablaufenden Vorgänge (elektronische-Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung -eVV) vom 09.03.2022

und im Namen der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V. möchten wir Sie hiermit auf eine controlling-spezifische Problematik aufmerksam machen. Diese betrifft eine Formulierung im ersten Satz des § 4 Abs. 5 der eVV, die in unserer Wahrnehmung weitreichende und schwer zu überblickende Folgen für Krankenhäuser und Medizinische Dienste in Deutschland haben könnte.

Auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG ist der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20220007 „Klärung“ unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de verfügbar...

Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 21. Juni 2022 die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ Version 2022 zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen mit Maßgaben und Hinweisen genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen stehen beim MD als Download zur Verfügung...

B 1 KR 35/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 10.03.2022

Zur erneuten Verhandlung und Entscheidung wird die Sache an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Die zulässige Revision des klagenden Krankenhauses ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Das LSG verneinte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses - weder die für die Kodierung der abgerechneten Beatmungsstunden erforderliche Gewöhnung des Versicherten an die maschinelle Beatmung, noch der Einsatz einer Methode der Entwöhnung konnte nachgewiesen werden...

1. Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001h setzt die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit voraus, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Hierfür genügt nicht, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist. Nicht erforderlich ist eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur.
2. Die Entwöhnung setzt neben der vorbeschriebenen Gewöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Abhängigkeit von der maschinellen Beatmung voraus.
3. Die Amtsermittlungspflicht des SG verlangt, dass nicht nur auf die Patientendokumentation zurückgegriffen wird. Bestehen nach Auswertung und Bewertung der Patientendokumentation noch Zweifel, muss das SG den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte und der behandelten Versicherten.

BSG Urteil vom 10.03.2022, B 1 KR 35/20 R ...

Was kann es? Was verbessert es? Und was kann es nicht?

Unter den meisten Medizincontrollern gilt die Vor-Ort-Prüfung von Behandlungsfällen durch den MD als der golden standard der Fallprüfungen. In den vergangenen Jahren erlebten
wir einen regelrechten Druck zur Prüfung auf Basis der Aktenlage. Hier hat die Coronapandemie durch den Paradigmenwechsel in Bezug auf digitales Arbeiten eine Veränderung zementiert, die die Krankenhäuser sich so wohl nicht gewünscht haben...

Rechnungsprüfungen im Krankenhaus - Version 2022: MD-Management für Einsteiger und Fortgeschrittene

Ein Krankenhaus hat für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. 

Als wesentlich sind anzusehen alle Leistungen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (wie z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen). 

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 15/21 R ...

Im April diesen Jahres wurde die elektronische Vorgangs Übermittlungsvereinbarung abgeschlossen. Diese Vereinbarung wurde bereits im Juni 2021 erstmalig erstellt nun haben sich die Vereinbarungsparteien darüber geeinigt und einige Änderungen vorgenommen. Die DKG und der GKV Spitzenverband haben dabei insbesondere § 4 Absatz 5 und den Anhang 1 Anlage 1 angepasst.

Die Änderungen haben dramatische Auswirkungen auf das MDK Management. Dir elektronische Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung, kurz eVV, er regelt die Übermittlung von Informationen und Daten zwischen dem medizinischen Dienst und den Krankenhäusern. Diese Vereinbarung war notwendig Komma da ab dem 1. Juli 2022 die Nutzung des LE-Portals (Leistungserbringer Portal) verpflichtend ist.

Dabei regelt § 4 Absatz 5 dir Übertragung von Dokumenten in entsprechenden Dokumentenklassen durch das Krankenhaus. In der Regelung von Juni 2021 war dabei noch von „können“ die Rede. Nun zu Anfang Mai 2022 wurde dieser Absatz in der Vereinbarung angepasst, es besteht nun eine Verpflichtung („haben“)...

Für die Prüfquotenüberwachung durch die Medizinischen Dienste bildet die fachliche Grundlage die „Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c Absatz 4 SGB V“. Die Umsetzung erfolgt über die bundeseinheitliche Softwarekomponente für den elektronischen Datenaustausch zwischen Medizinischen Diensten und Krankenkassen.

Die wichtigsten Fragestellungen aus der Perspektive der Medizinischen Dienste im Kontext der Prüfquotenüberwachung bildet ein Katalog des "Medizinischen Dienstes Bund" ab...

Die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen für Leistungen im Jahr 2023 befindet sich derzeit noch im Genehmigungsverfahren des Bundesgesundheitsministeriums (BMG). Die Richtlinie wird nach der Genehmigung auf dieser Seite veröffentlicht.

Um die Krankenhäuser bei der Vorbereitung der fristgerechten Beantragung von OPS-Strukturprüfungen für 2023 zu unterstützen, veröffentlicht der Medizinische Dienst Bund die Anlagen der Richtlinie 2022 vorab. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass die vorabveröffentlichten Anlagen unter dem Vorbehalt der Genehmigung der Richtlinie und ihrer Anlagen durch das BMG stehen. Die Vorabveröffentlichung dient insoweit der Förderung der Kooperation zwischen den Medizinischen Diensten und den Krankenhäusern.

Die ausfüllbaren Anträge und Selbstauskunftsbögen finden die Krankenhäuser ab Dienstag, den 24. Mai 2022 (12 Uhr) bei dem für sie zuständigen Medizinischen Dienst über die gemeinsame Internetseite www.medizinischerdienst.de ...

Der Antrag zum anhängigen Verfahren S20220009 "Beatmungsstunden OPS 8-718.8 bzw. 8-718.9 (ZE2022-190)" ist beim Bundesschlichtungsausschuss verfügbar

Vor allem fehlendes Personal hat nach einem Bericht des Medizinischen Dienstes zu den stattgehabten Strukturprüfungen in Krankenhäusern im Rheinland zu Mängeln geführt...