Die Entscheidung des BSG vom 26.04.2022 warf die Frage auf, in welchen Fällen ein Krankenhaus eine extern erbrachte Strahlentherapie, die während einer stationären Behandlung stattfand, noch als eigene Leistung abrechnen darf. Das LSG Hamburg bejahte im Juni einen solchen Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine externe Bestrahlungsbehandlung...

Im Rahmen der Strukturprüfung besteht nach wie vor Unsicherheit, ob nach einer negativen Entscheidung des Medizinischen Dienstes (MD) über das Vorliegen von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V aufgrund der Widersprüche des Krankenhauses, die Leistungen weiter abgerechnet werden dürfen, bis eine rechtskräftige Entscheidung über die Strukturprüfung vorliegt. Eine entsprechende Auffassung hatte der Ausschuss für Gesundheit im Gesetzgebungsverfahren zum MDK-Reformgesetz vertreten...

Remco Salomé
 
Der neu geschaffene § 275d SGB V verpflichtet Krankenhäuser, die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten zu lassen. Über die Möglichkeiten, gegen einen negativen Bescheid vorzugehen, besteht große Unsicherheit. Jessica Kappes und Christiane Becker (Bundesverband Geriatrie) publizierten im KU-Special „Medizincontrolling“ (September 2022) einen interessanten Artikel zum Thema...

Vom 01.04.21 an bis Ende 2022 durften sich Krankenhäuser für den Versand von Prüfunterlagen 28 Wochen Zeit nehmen - eine mehr als ausreichende Frist. Für Behandlungen seit dem Aufnahmedatum 01.01.2022 wurde diese Frist wieder verkürzt: Es gelten wieder 8 Wochen...

Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), wurde im Juni 2021 durch die Bundesschiedsstelle festgesetzt und regelt die Prüfung von Krankenhausabrechnungen. Die Vereinbarung beinhaltet auch Regelungen über das mit der MDK-Reform eingeführte einzelfallbezogenen Erörterungsverfahren. Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022 findet ihre Anwendung für alle Patient:innen, die ab dem 1. Januar 2022 aufgenommen werden.

Nachfolgend geben wir einen aktualisierten Überblick zur Diskussion um die Inhalte der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022:

Zum 1. Januar 2022 ist die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2022) in Kraft getreten. Krankenhäuser müssen sie für alle Patientinnen und Patienten anwenden, die sie seit dem 1. Januar 2022 stationär aufnehmen.

Einige der neuen Regelungen bringen für Krankenhäuser neue Herausforderungen mit sich:

• das Rechnungskorrekturverbot und
  
• das erstmals verbindlich eingeführte Erörterungsverfahren (EV).

Mit der Einführung des Erörterungsverfahrens wird die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (Paragraph 17c Abs. 2, Abs. 2b) umgesetzt: Vor einer gerichtlichen Überprüfung einer Krankenhausabrechnung ist die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Klinik zu erörtern. Dieses Erörterungsverfahren ist eine Zulässigkeitsvoraussetzung für eine Klage. „Wurde das Erörterungsverfahren nicht durchgeführt, kann das Krankenhaus keine Klage einreichen oder Gerichte können eine eingereichte Klage als unzulässig abweisen“, erklärt Daniela Groove, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München. Sowohl das Prüfverfahren als auch das Erörterungsverfahren folgt laut Prüfverfahrensvereinbarung strengen Formalien und Ausschlussfristen. „Krankenhäuser können sich wappnen, um Fristen einzuhalten und die gestiegenen Anforderungen zu bewältigen“, sagt Groove...

Immer mehr Kliniken erreichen eine Prüfquote von maximal 5% der abgerechneten Fälle – für diese Kliniken sind somit keine Strafzahlungen bei negativen Gutachten des Medizinischen Dienstes fällig. Es zeigt sich jedoch auch, dass nicht alle Kliniken in gleichem Maße hiervon profitieren. Kliniken mit mehr als 800 Betten weisen häufiger eine Prüfquote von mehr als 5% auf...

siehe auch

Excel-Übersicht (2022-QT2) & QlikView-Tool (2022-QT2) - Ergebnisse der GKV Statistischen Auswertungen zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern ... hier

Der BMG hat vor die Maluszahlungen von einem Verwaltungsakt in eine reine § 301 SGB V Meldung umzuwandeln. Damit entfällt für Krankenhäusern die Möglichkeit, bei falschen Maluszahlungen Rechtsmittel einzulegen. Dadurch sollen die Krankenkassen entlastet werden. Nicht berücksichtigt wird, dass Krankenhäusern der reinen Willkür ausgesetzt sind...

Die im schriftlichen Verfahren vom 04.08.2022 getroffene Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG zu dem Verfahren S20220007 „Klärung“ stellt Ihnen das InEK mit der Begründung zur Verfügung...

Interview mit Prof. Dr. Erika Raab

Das Medizincontrolling ist zu einer festen Größe im Krankenhausmanagement geworden und entwickelt sich stetig weiter. KU sprach mit Prof. Dr.
Erika Raab, Vorstandsvorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V., über aktuelle und zukünftige Herausforderungen...

Nachfolgender Beitrag erläutert, warum das ganze System der Abrechnungskontrollen, die Einzelfall-, Struktur- und Qualitätsprüfungen dringend reformiert werden muss. Denn wertvolle Personalressourcen und nicht zuletzt Versichertengelder werden durch immer komplexere praxisferne Regelungen in einem Wettrüsten der Abrechnungsabteilungen von Kliniken und Krankenkassen verschwendet...

RA Matthias Wallhäuser

Im Rahmen des MDK-Reformgesetzes hat der Gesetzgeber für das bislang in § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 275 Abs. 1 c) SGB V geregelte Prüfverfahren einen neuen, separaten Paragraphen geschaffen. Unter den zahlreichen Neuregelungen des MDK-Reformgesetzes ist in § 275c Absatz 3 SGB V auch eine Sanktionsregelung in Form von Aufschlägen implementiert worden. Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser nun auch nach § 275c Abs. 3 SGB V bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent – neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag – einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf...

2021 haben die Medizinischen Dienste 13.050 fachärztliche Gutachten zu vermuteten Behandlungsfehlern erstellt. Was etwa 1.000 Gutachten weniger als im Jahr davor sind (2020:14.042). In jedem vierten Fall wurde der Fehler und eine Schaden bestätigt (3.222 Fälle), in jedem fünften war der Fehler die Ursache des Schadens (2.707 Fälle)...

Die in der Sitzung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 20.07.2022 getroffene Entscheidung zu dem Verfahren S20220008 „Klärung Erregerkodierung bei Infektion/ Sekundärinfektion einer offenen Wunde (z.B. Hautulkus)“ stellt das InEK Ihnen mit der Begründung zur Verfügung...

Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20220010 „Klärung: Notwendigkeit einer täglichen art. oder kap. Blutgasanalyse zur Berechnung von Beatmungsstunden“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de verfügbar...