RA Dr. Florian Wölk

Aktuell beschäftigen sich mehrere Gerichte mit der Frage, welche formalen Voraussetzungen an die Mitteilung der abschließenden Entscheidung über das Ergebnis des Prüfverfahrens nach § 8 PrüfvV (2016) zu stellen sind.

Eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Duisburg vom 12.09.2022 (– S 17 KR 2145/21 KH –) stellt dabei strenge Anforderungen an den Inhalt der abschließenden Mitteilung, was auf Seiten der Krankenkassen zu einem Verlust etwaiger Erstattungsansprüche führen kann...

Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), wurde im Juni 2021 durch die Bundesschiedsstelle festgesetzt und regelt die Prüfung von Krankenhausabrechnungen. Die Vereinbarung beinhaltet auch Regelungen über das mit der MDK-Reform eingeführte einzelfallbezogenen Erörterungsverfahren. Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022 findet ihre Anwendung für alle Patient:innen, die ab dem 1. Januar 2022 aufgenommen werden.

Nachfolgend geben wir einen aktualisierten Überblick zur Diskussion um die Inhalte der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022:

Zum 1. Januar 2022 ist die neue Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2022) in Kraft getreten. Krankenhäuser müssen sie für alle Patientinnen und Patienten anwenden, die sie seit dem 1. Januar 2022 stationär aufnehmen.

Einige der neuen Regelungen bringen für Krankenhäuser neue Herausforderungen mit sich:

• das Rechnungskorrekturverbot und
  
• das erstmals verbindlich eingeführte Erörterungsverfahren (EV).

Mit der Einführung des Erörterungsverfahrens wird die Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (Paragraph 17c Abs. 2, Abs. 2b) umgesetzt: Vor einer gerichtlichen Überprüfung einer Krankenhausabrechnung ist die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Klinik zu erörtern. Dieses Erörterungsverfahren ist eine Zulässigkeitsvoraussetzung für eine Klage. „Wurde das Erörterungsverfahren nicht durchgeführt, kann das Krankenhaus keine Klage einreichen oder Gerichte können eine eingereichte Klage als unzulässig abweisen“, erklärt Daniela Groove, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht bei Ecovis in München. Sowohl das Prüfverfahren als auch das Erörterungsverfahren folgt laut Prüfverfahrensvereinbarung strengen Formalien und Ausschlussfristen. „Krankenhäuser können sich wappnen, um Fristen einzuhalten und die gestiegenen Anforderungen zu bewältigen“, sagt Groove...

Rechnungsprüfungen im Krankenhaus - Version 2022: MD-Management für Einsteiger und Fortgeschrittene

§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionswirkung mit der Folge, dass nicht fristgerecht an den MDK (SMD) übermittelte konkret bezeichnete Unterlagen als Beweismittel präkludiert sind. Für die fristgerechte Übermittlung an den MDK (SMD) trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast. BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 43/20 R ...

Aufgrund der steigenden COVID-19-lnzidenzen vereinbaren GKV-Spitzenverband und DKG folgende Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung vom 20.12.2021 zur PrüfvV vom 22.06.2021. Durch eine Verlängerung der Unterlagenübermittlungsfrist sollen die Krankenhäuser entlastet werden...

Seit diesem Jahr stehen Krankenhäuser vor einer zusätzlichen Herausforderung: Abrechnungen stationärer Fälle müssen ab sofort mit der initialen Übermittlung sitzen. Rechtliche Grundlage hierfür ist die neue Prüfverfahrensvereinbarung – die sogenannte PrüfvV.

Die zum 01. Januar 2022 in Kraft getretene PrüfvV wird Kliniken unter anderem bei der Korrektur bereits gestellter Rechnungen einschränken. Denn Änderungen an bereits an die Kostenträger übermittelten Rechnungen dürfen nur noch im Einzelfall unter bestimmten Bedingungen vorgenommen werden und sind damit im alltäglichen Geschäft praktisch nicht mehr gestattet.

Um eine 100-prozentige Vergütung ihrer erbrachten Leistungen zu gewährleisten, Mindererlösen vorzubeugen und somit die Liquidität des Hauses zu gewährleisten, gilt es für die Krankenhäuser entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Denn der Druck, der nun zusätzlich auf den Kliniken lastet, ist hoch ...

Anna Katharina Jansen, LL.M. (MedR)
 
Diese Frage verneinte das LSG Niedersachsen-Bremen in seiner Entscheidung vom 17.12.2021 (Az. L 16/4 KR 18/20). Das Krankenhaus hatte hier also einen Anspruch auf die streitige Vergütung.

Dem Klageverfahren zu Grunde lag die Klage des Krankenhauses für die Vergütung eines stationären Aufenthalts aus dem Jahr 2018. Nach Abrechnung des Aufenthalts leitete die beklagte Krankenkasse das Prüfverfahren ein. Prüfgegenstand war der OPS 8-981.1 ...

RA Dr. Florian Wölkam

Ebenfalls in der Sitzung vom 11.11.2021 hatte das BSG in zwei Verfahren unter Beteiligung der Knappschaft Bahn See zu entscheiden, wie mit der Präklusionswirkung von Unterlagen umzugehen ist, die nicht innerhalb der Frist des § 7 PrüfvV 2014 beim SMD der Knappschaft Bahn See eingegangen sind ...

RA Dr. Florian Wölkam

Das BSG hat in seiner Sitzung vom 11.11.2021 in mehreren Verfahren die Anforderungen an die Präklusionswirkung des § 7 Abs. 2 und 5 PrüfvV konkretisiert und dabei im Grundsatz die Rechtsprechung des 1. Senates des BSG vom 18.05.2021 bestätigt ...