Das BSG hatte am 18. Mai 2021 über die Frage zu entscheiden, ob die Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV und des § 7 Abs. 5 PrüfvV materiell-rechtliche Ausschlussfristen enthalten.

Grundsätzlich bejahte das BSG diese Frage, auch wenn es vermied, diese Fristen als Ausschlussfristen zu bezeichnen. Stattdessen soll es sich um Fristen mit materieller Präklusionswirkung handeln (was inhaltlich aus das Gleiche hinauslaufen dürfte, Anm. d. Verf.). Die Präklusionswirkung soll allerdings nur unter bestimmten Voraussetzungen greifen. Hierzu bleiben zumindest im Ergebnis der mündlichen Verhandlung noch zahlreiche Fragen offen, die – wenn überhaupt – erst nach Vorliegen der Urteilsgründe beantwortet werden können ...

B 1 KR 11/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 18.05.2021 – Terminbericht 19/21

Das klagende Krankenhaus hat keinen Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, weil die Versicherte dort nicht stationär behandelt wurde. Es handelte sich um eine ambulante Notfallbehandlung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen ist ...

RA Anna Katharina Jansen, LL.M., KMH Kunze Mareck Hübel Rechtsanwälte
 
Am 18.05.2021 tagte der 1. Senat und entschied ausweislich des hier vorliegenden Terminberichts, dass § 7 Abs. 2 PrüfvV in der Fassung aus dem Jahr 2014 zwar eine Präklusionsregelung enthalte, aber keinen materiell-rechtlichen Ausschluss des Vergütungsanspruchs zur Folge habe ...

B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R, B 1 KR 39/20 R | Bundessozialgericht, Entscheidung vom 18.05.2021 – Terminbericht 19/21

Die materielle Präklusion gilt nicht, wenn das Krankenhaus Daten nach § 301 SGB V gerade in Umsetzung des Prüfergebnisses des MDK korrigiert oder ergänzt ...

Ein Krankenhaus hat Anspruch darauf, dass ein stationär durchgeführter Eingriff zumindest in Höhe ambulanter Vergütungssätze von der Krankenkasse bezahlt wird, auch wenn es hierüber keine Abrechnung gibt ...

Newsletter und Servicebereich - ab sofort informiert der Medizinische Dienst Nordrhein Mitarbeitende von Krankenhäusern über zwei neue digitale Kanäle.

In dem Servicebereich auf der Internetseite finden sich wesentliche Informationen für die Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst Nordrhein. Um Struktur-, Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen dreht sich auch ein neuer Newsletter. Das Mailing informiert die Belegschaft der Kliniken etwa über Richtlinien, Neuerungen und Änderungen zu Prüfungen ...

Folienpräsentation:

• TOP 1 OPS-Strukturprüfungen – Inhalte Richtlinie (Frau Dr. Wagner, Fachreferentin Qualitätsprüfungen Krankenhaus)
• TOP 2 Praktische Umsetzung (Frau Dr. Heukrodt, Leiterin Geschäftsbereich Krankenhaus) ...

Komplexpauschalen – Es droht der Vergütungsausschluss ab 01.01.2022

Durch das MDK-Reformgesetz wurde im Dezember 2019 die Grundlage für eine flächendeckende Überprüfung der im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) festgelegten Strukturmerkmale durch den örtlich zuständigen Medizinischen Dienst gelegt. Das erforderliche Regelwerk legt der Medizinische Dienst Bund im Rahmen einer Richtlinie fest, die er bis zum 30. April 2020 erlassen sollte.

Pandemiebedingt wurde der seinerzeit bereits sehr ehrgeizige Zeitplan – die erstmaligen Prüfungen sollten bis Jahresende 2020 beendet sein – mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz verlängert: 

Die Richtlinie ist nach aktueller Gesetzeslage bis zum 28. Februar 2021 zu erlassen, der drohende Vergütungsausschluss um ein Jahr auf den 1. Januar 2022 verschoben.

Dem Vernehmen nach hat der Medizinische Dienst fristgerecht geliefert. Seit Ende Februar liegt die „Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V – Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ – kurz „StrOPS-RL“ – beim Bundesministerium für Gesundheit und harrt der erforderlichen Genehmigung.

Sofern diese erteilt wird, muss jedes Krankenhaus bis zum 30. Juni jedes Jahres einen standortbezogenen Prüfungsantrag für alle OPS-Komplexcodes, die es weiterhin abzurechnen begehrt, bei „seinem“ MD(K) einreichen. Für Prozeduren, die im Jahr der Antragstellung noch nicht erbracht werden, endet die Frist am 30. September ...

RA Philipp Schachtschneider, Bregenhorn-Wendland & Partner Rechtsanwälte mbB
In der jüngsten Rechtsprechung des BSG zeichnet sich eine Kursänderung zu den Beatmungsstunden ab.
 
Noch im Dezember 2017 hatte das Bundessozialgericht mit seinen Ausführungen zur anspruchsnotwendigen Gewöhnung für Aufregung und erhebliche Kritik bei den Leistungserbringern gesorgt (B 1 KR 18/17 R – Entscheidung vom 19.12.2017), die auch in den Fachverbänden aufgenommen wurde. Nach nunmehr nahezu auf den Tag drei Jahren, scheint der 1. Senat des Bundessozialgerichts diese Rechtsprechung zumindest hintergründig relativieren zu wollen ...

RA Dr. Florian Wölkam

Die Abrechnung und Rechnungsprüfung bei einer Komplexbehandlung ist nach wie vor eines der großen Konfliktfelder zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, auf welchen insbesondere die Krankenhäuser durch die Rechtsprechung in den vergangenen Jahren manche bittere Niederlage erleiden mussten.

Dieser Reihe von gerichtlichen „Tiefschlägen“ hat das Hessische LSG in der Entscheidung vom 25.02.2021 (- L 8 KR 722/18 -) eine weitere Niederlage für die Krankenhausseite hinzugefügt ...

RA Dr. Florian Wölkam

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte sich im Urteil vom 30.03.2021 (–L 11 KR 2846/19–) mit der Frage auseinanderzusetzen, ob eine Krankenkasse unter Hinweis auf einen abgelehnten Leistungsantrag des Versicherten, die stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch gegenüber dem Krankenhaus bestreiten kann, wenn die Krankenkassen kein Überprüfungsverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) eingeleitet hat ...

RA Dr. Florian Wölkam

In der Diskussion mit Kostenträgern vor Inkrafttreten der Änderungen des MDK-Reformgesetzes war ein zentraler Streitpunt, die Fälligkeit von Krankenhausabrechnungen sowie die unbedingte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen, wenn ein Überprüfungsverfahren eingeleitet worden ist ...

Seufert Rechtsanwälte

Im Anschluss an das bereits von uns erwirkte Urteil des LSG Sachsen vom 13. Februar 2019, Az.: L 1 KR 315/14, bestätigte nun auch das SG Stralsund in seinem Urteil vom 25. Februar 2021, Az.: S 3 KR 413/19, dass eine Fallzusammenführung bei Spalte 13-Kennzeichnung nicht durchzuführen ist ...

Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren S20210005 „Kodierung des Fibrinogenmangels“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de  verfügbar ...

Der erste große Schritt des MDS zum „Medizinischen Dienst Bund“ ist vollzogen. Der neue Verwaltungsrat hat gestern in seiner konstituierenden Sitzung Sandra Goldschmidt (45) zur Vorsitzenden und Detlef Stange (68) zum stellvertretenden Vorsitzenden gewählt. Sie sind für eine Amtszeit von sechs Jahren gewählt und wollen im Wechsel den Vorsitz führen ...

Das Koppeln der quartalsbezogenen Prüfquote an den Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen eines Krankenhauses soll Anreize zur korrekten Abrechnung  und Abrechnungsprüfung schaffen.
Alexandra Schöning‐Eisenbraun, Geschäftsführerin von DRG‐Control ‐ einem Unternehmen, das sich auf die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen im Auftrag der Kliniken spezialisiert hat ‐ sieht darin ein Instrument für Krankenkassen, die Abrechnungen der Krankenhäuser in Zweifel zu ziehen ...

Ein Urteil mit Sprengkraft zur Vergütung von Gutachten von Medizincontrollern - Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen L7 KO 7/18 KR ...

Az. B 1 KR 13/20 R

Spontanatmungsstunden in der Weaning-Periode zählen auch bei nicht erfolgreicher Entwöhnung von der Beatmung ...

Die Corona-Pandemie hat bekanntlich auch einen Einfluss auf die MDK-Prüfungen. So gilt nach der für 2020 reduzierten Prüfquote von 5 % für 2021 nun eine einheitliche Prüfquote von 12,5 % und e rst ab 2022 sollen dann quartalsbezogene, von den Quoten gekürzter Rechnungen abhängige krankenhausbezogene Prüfquoten und Strafzahlungen zum Einsatz kommen. Aus den GKV-Statistiken kann bereits antizipiert werden, mit welchen Prüf- und Strafzahlungsquoten ein Krankenhaus rechnen muss ...

Sehr geehrte Damen und Herren,

zum Thema "Untersuchung einer bundesweiten Strukturprüfung von OPS - Strukturmerkmale mit Blick auf damit verbundene Veränderungen im Prüfgeschehen und dessen Qualität" und der damit verbundenen Bachelorarbeit führe ich eine anonyme Umfrage unter beteiligten Berufsgruppen durch.

Mein Ziel ist es herauszufinden, welche Vor- und welche Nachteile eine bundeseinheitliche Strukturprüfung mit sich bringt. Ich freue mich über jeden ausgefüllten Umfragebogen.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe und bleiben Sie gesund!
Mit freundlichen Grüßen
Elisa Klein