Das Mindestmerkmal im OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung-Version 2016/2017) „Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung“ erfordert keine Vertretungsregelung dergestalt, dass zusätzlich ein 2. Facharzt mit der entsprechenden Qualifikation im Bereich Geriatrie in der geriatrischen Einheit tätig ist. Der Wortlaut des Mindestmerkmals stellt auf die konkrete Behandlungssituation im Behandlungszeitraum ab und nicht – hiervon losgelöst – auf strukturelle bzw. personelle Gegebenheiten. Urteil vom Hessischen LSG vom 25.03.2021, Aktenzeichen L 8 KR 731/18 – nicht rechtskräftig ...

Das aktuelle Update 2021 ist vor dem Hintergrund der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Bund erfolgt.

Diejenigen Kodierempfehlungen, die vom Schlichtungsausschuss Bund entschieden wurden, tragen hinter dem Schlagwort den Hinweis »durch Schlichtungsausschuss entschieden« und unter der Zeile »aktualisiert« eine zusätzliche Zeile mit dem Datum der Veröffentlichung der Entscheidung des Schlichtungsausschusses ...

Rechtsanwältin Sylvia Köchling, Fachanwältin für Medizinrecht

Am 28. April 2021 veranstaltet unser Netzwerkpartner Solidaris ein kostenfreies Webinar, auf das wir gerne an dieser Stelle hinweisen wollen. Es geht um aktuelle krankenhausrechtliche Themen, die sowohl für Krankenhausgeschäftsführer als auch für Medizincontroller interessant sein dürften.

Was Krankenhäuser jetzt wissen müssen! - Aktuelle Rechtsprechung und Neuregelungen ...

Bei der Behandlungsplanung hat das Krankenhaus die Pflicht, auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten. BSG, Urteil vom 27.10.2020, B 1 KR 9/20 R ...

RA Dr. Florian Wölkam

Mittlerweile setzt sich die Auffassung durch, dass die Nachkodierung einer Krankenhausabrechnung in einem prüfverfahren nicht durch § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist.

In der Entscheidung des Hessischen LSG vom 21.01.2021 (– L 8 KR 173/19 –) wird erneut bestätigt, dass entsprechende Nachkodierungen nicht durch die PrüfvV ausgeschlossen sind ...

Gesetzliche Grundlagen zur Neustrukturierung der OPS-Komplexkodes ab dem DRG-Systemjahr 2021

Am 7. November 2019 hat der Deutsche Bundestag das MDK-Reformgesetz („Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“) beschlossen,
welches in weiten Teilen zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist. Hintergrund für dieses Gesetz waren die zunehmende Infragestellung der
Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) und eine Vielzahl von Streitigkeiten aufgrund von Abrechnungsprüfungen. Erklärtes Ziel der Gesetzesinitiative war daher unter anderem die Stärkung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und die
Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung ...

Gesetzliche Grundlagen zur Neustrukturierung der OPS-Komplexkodes ab dem DRG-Systemjahr 2021

Am 7. November 2019 hat der Deutsche Bundestag das MDK-Reformgesetz („Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“) beschlossen,
welches in weiten Teilen zum 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist. Hintergrund für dieses Gesetz waren die zunehmende Infragestellung der
Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) und eine Vielzahl von Streitigkeiten aufgrund von Abrechnungsprüfungen. Erklärtes Ziel der Gesetzesinitiative war daher unter anderem die Stärkung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und die
Weiterentwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung ...

RA Dr. Florian Wölkam

Die gerichtlichen Verfahren um die Zahlung der Aufwandspauschale kommen nicht zum Ende. Aktuell beschäftigen sich die Sozialgerichte mit der Verjährung des Anspruches auf Zahlung einer Aufwandspauschale.

In einer aktuellen Entscheidung des SG Berlin vom 10.03.2021 (– S 28 KR 1751/18 WA –) vertrat das Gericht die Auffassung, dass eine Aufwandspauschale aus einem Prüfverfahren aus dem Jahr 2012 auch im Jahr 2017 noch nicht verjährt gewesen sein soll, weil die Krankenkasse dem klagenden Krankenhaus das Ergebnis des Prüfverfahrens nicht mitgeteilt und das Prüfverfahren auch nie beendet habe ...

RA Dr. Florian Wölkam

Die Anwendung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus zulasten der Krankenkassen nach § 137c SGB V war aufgrund der viel kritisierten Rechtsprechung des BSG, trotz aller Versuche des Gesetzgeber für Erleichterungen zu sorgen, mehr als nur problematisch und stellte auch in der praktischen Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten ein Problem dar.

In einer aktuellen Entscheidung vom 25.03.2021 hat das BSG seine ursprüngliche strenge Rechtsprechung zumindest teilweise revidiert, gleichzeitig aber neue Hindernisse geschaffen (BSG, Urteil vom 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R -). Die Entscheidung liegt derzeit nur als Terminsbericht vor ...

Das Unterschriftenverfahren zur 2. Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur PrüfvV wurde abgeschlossen. Die 2. Fortschreibung tritt am 01.04.2021 in Kraft.

Da die Krankenhäuser nach wie vor unter den Belastungen der Covid-19-Pandemie leiden, haben der GKV-SV und die DKG eine zweite Fortschreibung der zur Abmilderung der eingetretenen Belastungen abgeschlossenen Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vereinbart und das entsprechende Unterschriftenverfahren abgeschlossen ...

BSG, Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 12/20 R

Eine Verlegung im Sinne von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) setzt nur voraus, dass ein Versicherter innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde. Ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses bedarf es hierzu nicht ...

Die Besprechung ist auch als Video „BSG Aktuell kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/86K_lHsBNDQ 

Die Kommission für Medizinische Klassifikation und Gesundheitsökonomie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) veröffentlicht ihr DRG-Update Frühjahr 2021 ...

Remco Salomé | medcontroller.de

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 7 KO 7/18 (KR) 18. März 2021 / in Landessozialgerichte Niedersachsen

Kernpunkte:
Ein medizinischer Sachverständiger darf keine Beweisfragen beantworten, die nicht “medizinisch” sind. Insbesondere Fragen zur Auslegung und Anwendung von Kodierregeln sind Rechtsfragen und einer Beweiserhebung nicht zugänglich ...

Das MDK-Reformgesetz geht in sein zweites Jahr

Die Entlastung des Gesundheitssystems von Abrechnungsstreitigkeiten ist Ziel des MDK-Reformgesetzes. Die damals nicht absehbare COVID19-Pandemie wirkt sich weitreichend auf Zeitplan und Systematik des MDK-Reformgesetzes aus. Dennoch soll versucht werden, eine erste grobe Bilanz zu ziehen ...

D. Lindner/ T. Riemann/ C. Köhnen

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde im November 2019 auch die hausindividuelle Prüfung der strukturellen Merkmale einzelner OPS-Schlüssel durch die Ergänzung des §275 SGB V auf eine eindeutige, bundesweite Rechtsgrundlage gestellt. Dabei wird im neu hinzugefügten §275d grundsätzlich geregelt, dass Krankenhäuser durch den Medizinischen Dienst bezüglich der Einhaltung der im OPS geforderten Strukturmerkmale verbindlich zu prüfen sind. Ohne das Vorliegen einer entsprechenden Bescheinigung dürfen Kliniken bestimmte OPS-Kodes nicht mehr abrechnen.

Bei über 60 betroffenen OPS-Kodes, die oft hochpreisige DRG-Zuordnungsmechanismen auslösen (u. A.: frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung, intensivmedizinische Komplexbehandlung) ist ein positives Gutachten hier ein wesentlicher Baustein für das wirtschaftliche Überleben einzelner Kliniken und absolut essenziell, um die durchgeführten, aufwendigen Leistungen auch in der Rechnung abbilden zu können ...

Der Antrag zu dem anhängigen Verfahren 200001 „Fallzusammenführung“ ist auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG unter Liste der Schlichtungsverfahren verfügbar ...

Seit dem MDK-Reformgesetz vom 14.12.2019 haben die Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen nach § 275d Absatz 1 SGB V durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie die entsprechenden Leistungen mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen dürfen. Die Richtlinie gemäß § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“, regelt die näheren Einzelheiten des Verfahrens.
Die Richtlinie soll bis zum 28.02.2021 fertiggestellt sein. Sobald die Richtlinie vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt worden ist, kann sie hier heruntergeladen werden. 

Wichtig: Die Beantragung einer Strukturprüfung nach §275d SGB V erfolgt webbasiert.

Vor der erstmaligen Beantragung einer Strukturprüfung, nach §275d SGB V, ist es erforderlich Ihr Krankenhaus zu registrieren ...

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen.

Quartalsstatistiken

Die quartalsweisen Auswertungen umfassen Daten zu den Einzelfallprüfungen. Die Veröffentlichung erfolgt jeweils zum Ende des zweiten Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt. Die Auswertungen eines Berichtsquartals enthalten dabei neben den Daten für das vorangegangene Quartal (betrachtetes Quartal) auch Daten, die die Wirkung für das auf das Berichtsquartal folgende Quartal (Anwendungsquartal) entfalten. Über die hier zur Verfügung gestellten Dateien hinaus befindet sich ein webbasiertes Auswertungs-Tool in Vorbereitung.

• Auswer­tungen 4. Quartal 2020 ... hier

Mit dem Fallpauschalenkatalog für das DRG Jahr 2018 wurden neue Regeln bzgl. der Vergütung von Blutgerinnungsstörungen eingeführt. Neben dem seit 2013 gültigen extrabudgetären „Bluterentgelt“ ZE20XX-97 zur Vergütung der Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren, gibt es seit 2018 drei unbewertete intrabudgetäre Zusatzentgelte für die Behandlung von temporären Blutgerinnungsstörungen mit Blutgerinnungsfaktoren.

Für 2021 wurde die Jahreszahl angepasst. Die Zusatzentgelte sind somit: ZE2021-137 für die Gabe von rekombinantem Faktor VII, ZE2021-138 für die Gabe von Fibrinogen-Konzentrat und ZE2021-139 für die Gabe von Blutgerinnungsfaktoren (nicht Fibrinogen oder akt. Faktor VII). Nach dem Überschreiten definierter Schwellenwerte, können die entsprechenden Zusatzentgelte zur Abrechnung gebracht werden.

Möchten Sie detaillierte Informationen zur Kodierung und Abrechnung von Gerinnungsstörungen erhalten? Dann bestellen Sie jetzt hier kostenfrei unsere Broschüre "Vergütungsregeln bei Gerinnungsstörungen 2021" oder laden Sie sich auf dieser Seite die PDF-Datei herunter ...

Christiane Beume , Rechtsanwältin

Mit Urteil vom 23.06.2015 entschied das Bundessozialgericht erstmals zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (Az. B 1 KR 21/14 R). Darin positionierte sich der 1. Senat des Bundessozialgerichts dahin, dass für eine Kodierung der Prozedur nach OPS 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben erforderlich sei. Dieser Sichtweise mochte sich so manches Sozialgericht oder auch Landessozialgericht in der Vergangenheit nicht anschließen.

Jetzt hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts mit Urteil vom 17.12.2020 entschieden, dass er an diesen Grundsätzen seines Urteils aus dem Jahr 2015 festhält. Und das, obwohl der OPS 8-550 keine solche Altersgrenze enthält - ein aus Sicht der Krankenhäuser wenig erfreuliches Ergebnis ...